CORONAVÍRUS, O QUE A ESCOLA PRECISA SABER?
1. Quando surgiu o coronavírus?
2. Como este vírus se tornou um problema mundial?
3. O novo tipo de coronavírus é perigoso?
4. Quantos casos de coronavírus já foram detectados?
5. Como ocorre a transmissão do coronavírus?
6. Quanto tempo o coronavírus fica incubado no corpo?
7. Pessoais mais velhas ou crianças são mais suscetíveis a infecção por coronavírus?
8. Os animais de estimação podem transmitir o novo coronavírus?
9. Em que situações se considera um caso suspeito de coronavírus no Brasil?
10. Quais são os sinais e sintomas da infecção por coronavírus?
11. Como é realizado o diagnóstico do coronavírus?
12. Como é o tratamento de pessoas com infecção por coronavírus?
13. Existe vacina para o coronavírus?
14. Quais são as estratégias para prevenção do coronavírus adotadas no Brasil?
15. Como prevenir o coronavírus nas escolas?
1. Quando surgiu o coronavírus?
Os coronavírus pertencem a uma grande família viral (Coronaviridae)e foi isolado pela primeira vez em 1937, mas só foi descrito com este nome em 1965, devido a sua característica em formato de coroa, conforme proposto pelo Dr. David A. J. Tyrrell. Alguns tipos deste vírus infectam seres humanos e outros tipos os animais.
2. Como este vírus se tornou um problema mundial?
É um vírus que já ocorreu em outras situações e que sofreu uma mutação genética e agora está atingindo um número significativo de pessoas na província de Wuhan na China.
Sugere-se que o mais novo coronavírus (2019-nCoV), sofreu uma mutação e passou de um animal para uma pessoa em um mercado de frutos do mar e animais vivos, na cidade de Wuhan na China em dezembro de 2019.
No entanto, um número crescente de pacientes, supostamente não teve exposição a este mercado de animais, o que indica a ocorrência de disseminação de pessoa para pessoa.
Segundo o infectologista Celso Granato, o coronavírus pertence a uma ampla família de vírus, que acomete praticamente todas as espécies, de répteis a mamíferos.
O fato é que o coronavírus pode sofrer mutações, dando origem a outros diferentes tipos. Após infectar os animais (os hospedeiros), eles chegam aos seres humanos.
“É um processo que tem semelhanças com o que acontece na gripe. Na gripe suína, um porco pegou o vírus de aves e, na recombinação de vírus diferentes dentro do animal, surgiu um H1N1 que conseguiu transmitir para os seres humanos”, explica Granato.
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3. O novo tipo de coronavírus é perigoso?
A maioria das infecções por coronavírus em humanos é leve, porém, as epidemias relacionadas a dois tipos deste vírus: coronavírus da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV) e coronavírus da síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS-CoV), causaram mais de 10 mil casos nas duas últimas décadas, com taxas de mortalidade de 10% para SARS-CoV e 37% para MERS-Cov.
O novo agente do coronavírus (SARS-CoV-2) foi descoberto em 31 de dezembro de 2019 após casos registrados na China e provoca a doença chamada de novo coronavírus (COVID-19).
Sabe-se, segundo os estudos recentes que pode evoluir com gravidade, isto é, causar a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS), também não há vacina nem medicamento disponível até o momento para combatê-lo, por esse motivo há uma preocupação global com a disseminação deste vírus.
Esta é uma ameaça muito séria à saúde pública e o fato deste vírus ter causado doenças graves e disseminação constante de pessoas para pessoas na China é preocupante, mas não está claro como essa situação se desenvolverá em todos os países neste momento.
4. Quantos casos do coronavírus já foram identificados?
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), até o momento (26 de fevereiro de 2020), foram identificados:
Para acompanhar os boletins da OMS (diariamente), acesse aqui.
Para acompanhar a distribuição de casos no mundo, ao vivo acesse o painel Gisanddata aqui
5. Como ocorre a transmissão do coronavírus?
Este vírus pode ser transmitido através do contato com secreções respiratórias (gotículas), de pessoa para pessoa que possuem contato próximo, o que poderá ocorrer através do contato com:
- Gotículas de saliva
- Espirro
- Tosse
- Catarro
- Contato pessoal próximo, como toque ou aperto de mão
- Contato com objetos ou superfícies contaminadas, seguido de contato com a boca, nariz ou olhos.
6. Quanto tempo o coronavírus fica incubado no corpo humano?
O período de incubação do vírus é de 5 dias podendo chegar a 12 dias (período em que os primeiros sintomas começam a aparecer).
O período de transmissibilidade de pacientes infectados é em média 7 dias após o início dos sintomas, no entanto, dados preliminares do Novo Coronavírus (SARS-CoV-2) sugerem que a transmissão possa ocorrer mesmo sem o aparecimento de sinais e sintomas.
7. Pessoais mais velhas ou crianças são mais suscetíveis a infecção por coronavírus?
A suscetibilidade é geral (todos estão suscetíveis), por ser um vírus novo.
Sobre a imunidade não se sabe se a infecção em humanos que não evoluíram para o óbito irá gerar imunidade contra novas infecções e se essa imunidade é duradoura por toda a vida.
Pessoas idosas e pessoas com condições médicas pré-existentes (como asma, diabetes, doenças cardíacas) parecem ser mais vulneráveis por apresentarem quadros mais graves quando infectadas com o vírus.
A OMS aconselha pessoas de todas as idades a tomarem medidas para se protegerem do vírus, como por exemplo uma boa higiene das mãos e etiqueta respiratória.
Em relação as crianças, há poucos casos relatados.
8. Os animais de estimação podem transmitir o novo coronavírus?
Até este momento não há evidências de que animais de estimação, como cães e gatos, possam ser infectados pelo novo coronavírus.
No entanto, recomenda-se lavar as mãos com água e sabão após o contato com animais de estimação. Essa medida protegerá as pessoas contra bactérias comuns transmitidas por animais para humanos como E. coli e Salmonella.
9. Em que situações se considera um caso suspeito de coronavírus no Brasil?
As 3 situações em que se considera como caso suspeito:
O Ministério da Saúde incluiu em 24 de fevereiro de 2020, mais 8 países na lista de monitoramento para caso suspeito do novo coronavírus, somando, então, 16 países no mundo.
Com este novo cenário, a definição de caso suspeito para a doença mudou.
Pessoas com febre e mais um sintoma gripal e que viajaram para esses países, nos últimos 14 dias, também serão considerados suspeitos. O SUS está preparado para monitorar e avaliar dos casos.
10. Quais são os sinais e sintomas da infecção por coronavírus?
O espectro clínico da infecção por coronavírus é muito amplo, podendo variar de um simples resfriado até uma pneumonia severa.
O novo coronavírus (SARS-CoV-2) ainda precisa de mais estudos e investigações para caracterizar melhor os sinais e sintomas da doença.
Segundo os dados mais atuais, os sinais e sintomas clínicos são principalmente respiratórios, como de um processo gripal, são eles:
- Tosse
- Dificuldade para respirar e falta de ar
- Os casos mais graves podem evoluir para pneumonia, insuficiência renal e síndrome respiratória aguda grave (SARS)
- Os sintomas podem evoluir para tosse seca (sem catarro)
Outros sintomas foram considerados com menor frequência em casos confirmados:
- Dor de cabeça (8% dos casos)
- Dor de garganta (5%)
- Mialgia e Fadiga – dores pelo corpo (11% dos casos)
- Diarreia (2% dos casos)
- Náusea e vômito (1%)
11. Como é realizado o diagnóstico do coronavírus?
O diagnóstico inicial é clínico, ou seja, o médico analisará os sinais e sintomas de um quadro gripal, através do exame físico do doente.
Além disso, todas as pessoas com quadro gripal que passarem por um serviço de saúde terão o histórico de viagem questionado (se viajou par ao exterior ou teve contato próximo com pessoas que viajaram).
Adicionalmente será coletada uma amostra da orofaringe (boca e nariz), com uma espécie de cotonete ou através da própria secreção como o catarro que serão encaminhadas para os laboratórios de referência, os quais identificarão o material genético do vírus.
12. Como é o tratamento de pessoas com infecção por coronavírus?
Segundo o Ministério da Saúde (MS) não existe tratamento específico para infecções causadas por coronavírus humano, o tratamento é estritamente sintomático.
No caso do novo coronavírus é indicado repouso e consumo de bastante água, além de algumas medidas adotadas para aliviar os sintomas, conforme cada caso, como, por exemplo:
- Uso de medicamento para dor e febre (antitérmicos e analgésicos).
- Uso de umidificador no quarto ou tomar banho quente para auxiliar no alívio da dor de garanta e tosse.
Assim que os primeiros sintomas surgirem, é fundamental procurar ajuda médica imediata para confirmar diagnóstico e iniciar o tratamento.
O preconizado pelo MS é que os casos graves sejam encaminhados a um Hospital de Referência estadual para isolamento e tratamento. Os casos leves devem ser acompanhados pela Atenção Primária em Saúde e instituídas medidas de precaução domiciliar.
13. Existe vacina para o coronavírus?
As autoridades chinesas divulgaram rapidamente o código genético do vírus, o que contribuiu com a comunidade internacional de cientistas, na identificação da origem das mutações, e qual a melhor forma de proteger a populaçã
Cientistas norte-americanos do laboratório Inovio, na cidade de San Diego na Califórnia desenvolveram uma vacina que será testada no início de junho, cujo nome é INO-4800. Se os testes forem bem-sucedidos, é possível iniciar a vacinação em maior escala na China até o final do ano.
Se essa vacina for viabilizada, ela será a vacina mais rapidamente desenvolvida em um cenário de surto já testada.
Outra farmacêutica americana (Moderna), afirmou no dia 25 de fevereiro de 2020 que a vacina chamada ARNm-1273 de sua fábrica em Norwood, Massachusetts está pronta para testes clínicos, estes que devem iniciar em abril.
14. Quais são as estratégias para prevenção do coronavírus adotadas no Brasil?
O Governo Federal Brasileiro adotou diversas ações para o monitoramento da doença orientado pela Organização Mundial de Saúde.
Dentre estas medidas está o monitoramento de casos no mundo e no Brasil. Para acompanhar estes dados acesse a Plataforma IVIS aqui.
Alguns hospitais foram selecionados para atendimento referenciado aos casos de coronavírus no Brasil, estes locais foram escolhidos pelas Secretarias de Saúde por terem ampla capacidade de atendimento com profissionais especializados para situações de risco à saúde pública. Confira a listagem de hospitais selecionados aqui.
Dentro dos aeroportos são entregues panfletos informativos, além de avisos em diferentes idiomas com os cuidados a serem tomados pela população.
Comissários de bordo e aeromoças foram orientados a abordar os passageiros com as devidas informações.
Os aviões estão passando pelo processo de desinfecção antes de pousarem.
Em voos internacionais, panfletos informativos são entregues para orientar o passageiro a procurar as autoridades sanitária caso apresente sinais e sintomas da doença.
Caso um passageiro confirme que entrou em contato com um caso confirmado, a ANVISA disponibilizará para o Estado uma lista com contatos telefônicos e de e-mail destes passageiros, permitindo desta forma averiguar se estes estão bem de saúde ou se estão com algum sintoma suspeito.
Viagens a China são desaconselhadas neste momento.
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15. Como prevenir o coronavírus nas escolas?
Um grupo de medidas preventivas está amplamente divulgado, tanto pela OMS como pelo Ministério da Saúde, e tratam de práticas voltadas a prevenção de doenças virais em geral.
Estas medidas são classificadas como “Etiqueta Respiratória”, e as escolas devem reforçar com os familiares, alunos e equipe, além de outras medidas de controle.
TODAS A MEDIDAS DESCRITAS ABAIXO, foram baseadas em recomendações de órgãos oficiais como OMS, MS, Anvisa, CDC, além de pediatras e infectologistas.
Sabemos que estas medidas tratam de ações IDEAIS, mas nem sempre POSSÍVEIS de implantar, por isso recomendamos a equipe escolar se reúna e determine quais procedimentos poderão ser intensificados com objetivo de prevenir doenças na escola em um período com classificação de risco global.
Evitar aglomerações e contato próximo com outras pessoas:
- Não visitar pessoas nestas condições internadas.
- Não visitar amigos e parentes com doenças respiratórias.
- Pessoas com doenças respiratórias não devem visitar residências com bebês, crianças, idosos e gestantes.
- Se for possível a escola deverá evitar a constituição de bloquinhos de carnaval com seus alunos, já que vivenciamos um período de risco para transmissão de vírus.
- Alguns pediatras desaconselham a participação de crianças em blocos de carnaval neste período, como é o caso da Dra. Daniela Mendes Martins (@pediatria_objetiva)
“Com saúde não se brinca, não é exagero, isso se chama zelo! O conselho não vale apenas para blocos de carnaval, como também para lugares fechados como igrejas, shopping, cinema, avião. Menos confete e serpentina e bem mais álcool gel”, descreve em sua página no Instagram.
Realizar lavagem frequente das mãos, especialmente após contato direto com pessoas doentes ou com o meio ambiente:
- Incentivar os alunos a lavar as mãos com maior frequência e a utilizar o álcool gel, principalmente após circular em locais públicos e movimentados.
- Incentivar a equipe escolar a priorizar a lavagem das mãos com água e sabão em diversos momentos durante seu trabalho.
- Ao chegar ao trabalho
- Antes de preparar os alimentos
- Antes de alimentar as crianças
- Antes das refeições
- Antes e após cuidar das crianças (troca de fralda, limpeza nasal etc.)
- Após tocar em objetos sujos
- Antes e após o uso do banheiro
- Após a limpeza de um local
- Após remover lixo e outros resíduos
- Após tossir, espirrar e/ou assuar o nariz
- Ao cuidar de ferimentos
- Antes de administrar medicamentos
- Após o uso dos espaços coletivos
- Orientar a equipe escolar que, quando a lavagem das mãos com água e sabão não for realizada seguindo as etapas recomendadas, proceder a aplicação de álcool gel com fricção.
- Para estimular a lavagem das mãos conforme as etapas preconizadas pela Anvisa, utilize nosso vídeo com o “passo-a-passo para lavagem das mãos – versão cantada”.
- Proceder a higienização das mãos das crianças após a troca de fraldas.
Incentivar a utilização de lenço descartável para higiene nasal pelos alunos e pela equipe escolar:
- Providenciar lenços de papel para os alunos (colocar na mochila por exemplo).
- Aos adultos: adquirir lenços de papel e utilizar diariamente (colocar na bolsa por exemplo).
Cobrir nariz e boca quando espirrar ou tossir:
- Ensinar essa prática às crianças e reforçar com os adolescentes e adultos.
- Preferencialmente cobrir a boca e nariz com lenço de papel e depois descarta-lo no lixo.
Evitar tocar mucosas de olhos, nariz e boca:
- Essa prática é mais difícil de ser realizada, mas deve ser incentivada tanto para equipe escolar como para os alunos.
Higienizar as mãos após tossir ou espirrar:
- Se não for possível lavar as mãos com água e sabão após tossir ou espirrar, utilizar álcool gel para fricção das mãos.
- Providenciar álcool gel para higienizar as mãos (deixar na bolsa por exemplo).
- Ensinar os alunos a utilizar álcool gel para evitar acidentes (especialmente as crianças), e estimulá-las a utilizar durante o dia.
- Providenciar um maior número de dispenser de álcool gel no ambiente escolar.
Não compartilhar objetos de uso pessoal, como talheres, pratos, copos ou garrafas:
- Explicar aos alunos sobre a importância de evitar o compartilhamento de objetos pessoais.
- Para os alunos mais novos, evitar atividades pedagógicas que incentivem o compartilhamento de materiais que possam ser levados a boca (sempre que possível).
Manter os ambientes bem arejados:
- Escolas que fazem uso de ar condicionado devem providenciar a limpeza dos filtros e orientar a equipe escolar a desligar o ar a cada 2 horas, para permitir a renovação do ar (abrir as portas e janelas).
Propor um número maior de atividades ao ar livre e evitar aglomerações na escola:
- Escalonar mais o recreio e intervalos para brincar, ou seja, propor um escalonamento que concentre o menor número possível de crianças no mesmo ambiente.
- Providenciar mais atividades ao ar livre, como por exemplo piquenique ai invés de lanches em ambiente fechados.
- Se possível postergar eventos programados para esse semestre que concentrem um número grande de pessoas.
Evitar contato próximo com animais selvagens e animais doentes em fazendas ou criações:
- Escolas localizadas em regiões rurais deverão alertar sobre esse cuidado a toda sua comunidade.
Preparar a equipe para reconhecer os sintomas de um quadro gripal:
- Quando um aluno apresentar sintomas (febre, tosse, secreção nasal e dificuldade respiratória), os familiares deverão ser comunicados para retirá-lo da escola e procurar o serviço de saúde.
- O aluno com sintomas deverá permanecer em local reservado com um adulto de referência até a chegada de seus familiares.
Intensificar os protocolos de limpeza e desinfecção do espaço escolar:
- Convocar a liderança e equipe de limpeza para alinhar os procedimentos de limpeza neste período de risco.
- Determinar o tempo de aplicação de hipoclorito nos espaços para permitir o efeito de desinfecção (vide manual da Covisa de seu Município).
- Orientar a equipe de apoio e limpeza para realizar a desinfecção de locais críticos com maior frequência (maçanetas, dispenser de sabão, botão da descarga, torneiras, dispenser de papel, dispenser de álcool gel, trocador de fralda, e demais locais que são frequentemente manipulados pela equipe).
- Eleger um membro da equipe para supervisionar as práticas de higiene e limpeza, e garantir que todas as ações serão realizadas com segurança.
Orientar os familiares para comunicar a escola quando o aluno for hospitalizado com um caso suspeito (se ocorrer):
- Se um aluno se enquadrar como caso suspeito e for hospitalizado ou orientado a permanecer em casa, a escola deverá disparar uma circular aos demais familiares para orientar sobre a suspeita/confirmação e alertar a todos a importância de identificar os sintomas em outros alunos.
- O governo australiano aconselhou as escolas e familiares, para que alunos que tiveram contato próximo com uma pessoa infectada ou com suspeita, ou alunos que retornaram da China, permaneçam em casa por pelo menos 14 dias.
- No Brasil não foi realizada oficialmente qualquer tipo de restrição a população para frequentar as escolas.
Orientar os familiares para que mantenha as unhas dos alunos bem cortadas/aparadas:
- As mãos são uma fonte de contaminação, por esse motivo é importante manter os cuidados de higiene e unhas aparadas.
- A equipe escolar deverá manter as unhas bem aparadas e não permanecer com esmaltes descascados.
Incentivar a troca de roupa pessoal diariamente (colaboradores e alunos):
- Proceder a troca de roupas diariamente (equipe escolar).
- Orientar os familiares para proceder a troca de uniformes das crianças diariamente.
Manter uso individual de utensílios de higiene (como toalhas e roupas de cama):
- Revisar os procedimentos de armazenamento de roupas e utensílios de uso individual dos alunos, especialmente berçários e escolas com crianças pequenas que possuem rotina de sono e tomam banho no período escolar.
- Os lençóis deverão ser trocados com maior frequência e armazenados de forma individualizada (em nichos por exemplo).
- As toalhas de banho deverão ser lavadas após o uso, ou enviadas para a família, ou armazenadas de forma individualizada, tanto para secar quanto para guardar (sem contato umas com as outras).
- As escovas de dente e pasta dental são de uso individual e deverão ser acondicionadas em locais que não permitam o contato entre elas, uma boa opção é orientar a família a adquirir um estojo próprio que deverá retornar todos os dias para casa.
- Se um estojo para armazenar escova dental for adotado, este deverá ser higienizado diariamente pelos familiares.
Intensificar a limpeza brinquedos na escola:
- Reunir a equipe escolar e alinhar um protocolo para higienização de brinquedos que seja viável a rotina escolar.
- A recomendação oficial da Anvisa é limpeza diária: colocar os brinquedos de molho em um balde com água e sabão por 10 minutos, depois colocar estes brinquedos em um balde contendo apenas água por 10 minutos, ao final distribuir os brinquedos em um local previamente limpo para secar espontaneamente.
- Evitar o uso de brinquedos de pano e recursos de tecido, que são mais difíceis de higienizar neste período.
- Propor atividades com papel e outros materiais que possam ser descartados e não demandem higienização.
- Evitar sempre que possível o uso de brinquedos e recursos difíceis de higienizar, como peças de lego, massinhas, jogos com peças pequenas entre outros.
- Evitar a utilização de fantasias e peças de roupas que não são higienizadas com frequência neste período.
Protocolar o procedimento de troca de fraldas na escola:
- Manter rigorosa higiene durante as trocas de fraldas, que inclui colocação e retirada adequadamente de luvas, e substituição destes a cada troca de fraldas (quando utilizada).
- Reunir a equipe de apoio e berçaristas, responsáveis pela troca de fraldas dos alunos para padronizar o procedimento de troca de fraldas.
- Ao padronizar esse procedimento será garantida uma troca higiênica e segura, que protegerá tanto o aluno quanto o profissional.
- As fraldas devem ser descartadas em recipiente adequado com tampa que disponha abertura por pedal, para evitar a contaminação do profissional (não tocar na tampa do lixo).
- Confira um modelo de protocolo de troca de fraldas aqui.
Comunicar a Unidade Básica de Saúde e Vigilância Epidemiológica os casos suspeitos e confirmados ocorridos na escola para que avaliem a necessidade de medidas de controle:
- Documentar toda a comunicação realizada com os órgãos públicos e com profissionais da área da saúde e empresas parceiras.
- Documentar em impresso/livro próprio todas as ações que a escola adota para prevenção de doenças, inclusive a comunicação com os familiares.
Incentivar a prática de etiqueta respiratória e higienização para profissionais de Transporte Escolar:
- Às escolas que recebem alunos por meio do transporte escolar, deverão reforçar a importância da etiqueta respiratória dentro do veículo como o uso de lenço de papel descartável e a disponibilização de álcool gel.
- Sempre que possível manter as janelas do veículo abertas.
- Descartar lenços de papel no lixo (reservar um recipiente para essa finalidade dentro do veículo).
Desativar bebedouros com disparo para boca:
- Proceder a desativação dos bebedouros com disparo para boca e manter apenas o bebedouro com acesso para enchimento de garrafinhas.
- Intensificar a higienização dos bebedouros na escola (ampliar a frequência em que são higienizados).
- Incentivar o uso de garrafinhas pelos alunos e solicitar aos familiares que procedam a limpeza diariamente.
Limpeza de equipamentos de informática:
- Se a escola dispuser de equipe de TI orientar a importância da limpeza frequente dos equipamentos manipulados pelos alunos (tablets e teclados por exemplo).
- Se necessário atividades deverão ser restringidas para evitar grande manipulação de equipamentos.
- Todos os profissionais que utilizam computadores deverão proceder a limpeza destes (inclusive do teclado), diariamente com produto recomendado pelo fabricante, pois trata-se de um local de grande manipulação.
Orientar a equipe escolar a higienizar seus celulares:
- O celular é um equipamento de muita manipulação e circulação em diferentes espaços, por isso deve ser higienizado com frequência.
- Desaconselhar o uso de celulares em ambientes para refeição.
Orientar a equipe de limpeza e nutrição para cuidados especiais:
- Utilização de luvas para limpeza de lixeiras é recomendado.
- As lixeiras deverão ser higienizadas com maior frequência.
- A rotina de limpeza do refeitório deverá ser intensificada.
- Orientar a equipe de limpeza a não “misturar” produtos como os saneantes, pois cada produto possui uma finalidade e um tempo de ação, por isso a aplicação de produtos de limpeza deverá respeitar as recomendações do fabricante.
- Em caso de surto de doenças (se enfrentado pela escola), minimizar oficinas que concentrem alunos num mesmo espaço, como oficinas de culinária em local fechado. Optar por atividades em espaços abertos, mais amplos e ventilados.
A utilização de máscaras cirúrgicas descartáveis ou máscara N95:
Ainda não é uma recomendação oficinal no Brasil a adoção de máscaras pela população, no entanto ela deve ser utilizada pelos profissionais de saúde.
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Letícia Spina Tapia
Coordenadora de Formação da Creche Segura
Responsável Nacional pelo Programa Escola Segura
Maíra Bassi Strufaldi Balthazar
Enfermeira e Fisioterapeuta. Educadora em Diabetes e Especialista em Educação em Ciências da Saúde.
Matéria publicada em: 31 de janeiro de 2020
Matéria atualizada em: 26 de fevereiro de 2020
Referências:
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- Ministério da Saúde. Novo coronavírus: o que é, causas, sintomas, tratamento, diagnóstico e prevenção. 2020. Disponível em: http://www.saude.gov.br/saude-de-a-z/novocoronavirus#transmissao
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